经常有病人、医生抱怨，明明胸部外伤史很明确，为什么拍摄胸部X线片，检查结果报告还是“肋骨未见明显骨折”；或者几天以后再拍X线片子时，却可以看到明显骨折；有时甚至这次拍片报告一根肋骨骨折，过几天再次复查时却变成了三根骨折。如此种种，造成病人、医生甚至放射科医生自己也很头疼、很困惑。

 其实像这样的情况，我们在临床诊疗实践当中经常碰到，在全国各级医院的情况也大致如此，有很多伤者和临床医生表示不理解，也时有医疗纠纷发生，甚至影响到司法伤势鉴定。在此，我们不妨从X线成像原理开始来做些分析。

X线检查的成像原理，需要建立在有一定物理对比的基础上，即人体组织有厚度和组织成分的差异，如肺泡和气管、血管组织；肌肉和骨骼组织等。同样的骨骼由于钙盐沉着多少也有密度上的差异，如骨皮质和骨髓腔；密质骨和松质骨。肋骨属于松质骨为主的骨骼结构，其密度仅高于肌肉和血管等软组织，但跟充气的肺泡组织存在明显密度差异。由于人体组织有厚度和组织成分的差异，从而形成了X线通过人体不同组织后也存在着差异，这种差异被探测器或胶片接受后，就形成了黑白灰各种层次的图像。正常情况下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡组织的衬托下，可以看到一条一条肋骨结构。当肋骨发生骨折断裂错位时，我们可以看到肋骨皮质的连续性发生改变，这时就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦发生外力作用就会有骨折，或者就算骨折了也不一定都发生完全断裂或错位。

我们发现，有以下几种情况，在常规X线片上（CR、DR片上也如此）一时难以发现骨折线：

1、发生轻微骨折，即我们说的骨裂。由于肋骨在充满肺纹理的肺组织背景下显影，有时显示不全的线状骨折线很像通过于此的小气管纹理及血管纹理伴随影，故难于判别骨折线。

2、发生长轴上下方向的斜形骨折，而又没有错位表现。由于X线是前后方向的重叠成像，肋骨在水平方向前后重叠成像的不光有肺组织、肺血管，还有已经发生骨折但前后重叠方向上的骨片，所以有时不能显示骨折征象。

3、刚刚发生骨折时，局部发生病理反应，如出血、水肿、炎性细胞浸润等，这样就掩盖了本就不那么明显错位的骨折线，在肺组织背景下，骨折线自然显示不清。

4、一些严重的胸部外伤可产生广泛的皮下气肿、气胸、纵隔气肿、肺出血、胸腔积液、创伤性湿肺等并发症，这些并发症的影像常可遮盖骨折线，致使漏诊。这样的病例在复查时常发现肋骨骨折数目比初诊时要多。

5、老年尤其是女性外伤患者，都有不同程度老年性骨质疏松症表现，骨质密度降低，从而跟肺组织间对比减少，受肺血管纹理干扰又大，其肋骨骨折线往往显示不清楚。

6、发生在横隔、心影、脊柱重叠区域的肋骨骨折，我们称之为隐匿性骨折。由于这些脏器的组织密度大于肋骨的密度，往往会掩盖肋骨的成像，也是造成漏诊的原因之一。

7、当然不能排除某些技术操作因素，如摄影体位不正确、曝光条件不合适，图像处理不当等造成的骨折线遗漏等。

鉴于以上情况，有经验的临床或放射科医生，会建议您在过一周以后进行复查，这样由于呼吸、转身等肢体移动，可使骨折发生错位和血肿、炎症的吸收，从而显示骨折线；或者骨折线一直没有发现，但一段时间以后，局部出现明显骨痂生长，表示之处曾有骨折，这也可以解释“这次拍片报告一根肋骨骨折，过几天再次复查时却变成了三根骨折”的头痛现象。

当然，随着检查设备的更新，检查技术的提高，您还可以选择更先进的检查手段，如CT横断面扫描，多平面重组、3D重建等，以多角度、多方位、高分辨率成像，最大限度地显示骨折线及其移位情况，同时了解心、肺、纵膈脏器及胸膜腔的损伤情况。