神经外科为急危重症科室，患者是皮肤损伤风险高发人群，那么伤口评估、测量及描述的规范是什么？
准确地评估测量及描述伤口能直观反映临床专科护理水平。完整的伤口评估包括全身评估和局部评估，全身评估包括评估患者的年龄、潜在疾病、糖尿病、贫血、自身免疫性疾病、恶性疾病、血液循环系统功能、营养状况、感觉性或者运动性障碍性疾病、心理状态以及全身用药情况等。测量伤口尺寸是唯一可用于预测伤口预后的变量。
下面详细介绍伤口局部评估、测量及描述。
目前国际上通用的局部伤口评估工具：伤口评估三角，分别从患者伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤进行详细评估。
伤口评估三角是一种新的伤口评估工具，由Dowsett等在2013年、2014年年进行的一项全球研究，该工具将当前的伤口床准备和TIME概念扩展至伤口边缘之外，包括伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤3个区域。通过伤口评估三角工具，可以早期识别病人伤口床、伤口边缘、伤口周围皮肤的问题，及时执行相应预防和治疗策略，促进伤口的愈合。
伤口床需要评估组织类型、渗出液、感染的情况：伤口边缘需要评估浸渍、脱水、潜行、卷边等情况：伤口周围皮肤需要评估是否存在浸渍、表皮脱落、皮肤干燥、过度角化、 胼胝、湿疹等情况。
一.伤口床评估
1.伤口测量
①测量伤口的长度和宽度；
②使用棉签评估伤口深度和检查潜行、隧道、窦道或伤口是否累及骨骼(如在肢体）。
伤口部位 _____________
伤口尺寸: 长_____cm、宽_____cm
（测量最长和最宽：顺着身体纵轴最长的为长；与长垂直的最长为宽）
2.伤口床组织类型:
肉芽组织——健康的红色组织，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名。
上皮组织——粉红色、近乎白色，只出现于健康的肉芽组织上。
腐肉——黄色组织，不可与脓液混淆。
坏死组织——可能湿润或干燥，黑色/褐色(失活组织)。
肉芽组织过度增生——肉芽组织过度生长，超出伤口平面和边缘缺失。
3.渗液/漏出液
①性状
浆液:透明、稀薄水样、淡黄色一正常
浆液血性:清亮、稀薄水样、粉红色一正常
血性:稀薄水样,红色-血管受到损伤
脓性渗出一稠厚、黄色、灰色、绿色
②量
渗液/漏出液过多,导致皮肤浸渍和损伤
渗液太少可导致伤口床干涸
少量—浸透泡沫敷料需要>3-5天
微量一浸透泡沫敷料需要>5-7天
中等量—大量:浸透泡沫敷料需要24-72小时
4.感染征象：
局部：疼痛↑、红斑、水肿、局部发热、渗出液↑、延迟愈合、出血/脆弱肉芽、恶臭、潜行；
全身系统性：红斑↑、发热、脓肿/脓液、伤口裂开、蜂窝织炎、全身不适、WBC计数增加、淋巴管炎
二、伤口边缘
（浸渍 脱水 潜行 边缘增厚/卷边）
颜色——粉红色边缘表明新生组织；灰暗的边缘表明缺氧；红斑表明炎症反应。
边缘抬高——伤口边缘抬高超过周围组织，可能表明压力、创伤或恶性病变。
边缘卷曲——伤口边缘组织朝向伤口床向下卷曲，可能表明伤口愈合停滞或为慢性伤口。
收缩——伤口边缘相向聚拢，愈合的表现。
感觉——应注意是否疼痛增加或感觉缺失。
三、伤口周围皮肤
周围组织的表现可能为∶健康、浸渍、干燥/脱屑、片状、发红、黑色/蓝色改变、硬结、蜂窝织炎
浸渍 cm
表皮脱落 cm
皮肤干燥 cm
过度角化 cm
胼胝 cm
湿疹 cm
案例解读
案例：一名男性患者，55岁，车祸伤后由外院转入神经外科，右侧肘关节夹板固定，无既往病史。查体：神志模糊，体温38.2°C，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血压133/78mmHg
打开夹板的右侧肘关节（见图1），第一次换药2019年10月18号
图1
第二次换药2019年10月21号（见图2）
图2
第三次换药2019年10月24号（见图3）
图3
第四次换药2019年10月30号（见图4）
图4
第五次换药2019年11月7号（见图5）
图5
第六次换药2019年11月15号（见图6）
图6
2019年11月21号伤口完全爬皮，伤口愈合见（图7）。
图7
另外，除了评估测量和描述之外，收集资料的方法也非常重要；
相机设定:
1.按出相机中近景模式；
2.对比光亮度，在室内开灯情况下不需开启闪光灯(闪光灯会造成伤口渗液及敷料反光)；
3.校对日期，并显示出来；
4.伤口准备；
5.保持拍摄区域无杂物；
6.拆除敷料后，伤口清洁后，贴附敷料后各拍一次；
7.伤口测量尺在伤口下方，产品标签在伤口上方。
拍摄注意:
同一体位，角度，高度；
对准伤口半按快门定焦一秒后按快门；
拍摄后回顾检索如果相片模糊需重新拍照。