2018年3月29日，医务科组织召开了一次全院医疗（安全）不良事件RCA培训及案例分析会，医院领导、各职能科室、各临床/医技科室主任及医护人员积极参会。会议由医务科何晓明主任主持并担任主讲，对医院近期发生的一起医疗（安全）不良事件进行通报，并进行根本原因分析（RCA）讨论。通过实际案例的讨论，既通报了不良事件，又达到了培训RCA的目的。

  根本原因分析法(RCA)是一项结构化、系统化的问题处理法，其目的不只着眼于引发医疗（安全）不良事件的直接原因，而是通过分析调查，逐步探寻可能再次引发类似事件的潜在原因，采取有效的纠正和预防的手段，从而达到彻底解决问题的目的，变“处理事故+处罚责任人”为“主动性维护和预防”。它提倡建立“持续改进”的组织文化，有效促进了组织内部对话与团队协作，无论对于突发的重大事故还是潜在的异常状态，都具有较好的处理效果。

  医疗质量、患者安全，无疑是医者孜孜不倦的追求。然而，医疗（安全）不良事件在医院各项工作中是客观存在的，这对整个医疗质量与安全构成潜在/直接的威胁。我院领导十分重视患者安全和医疗质量管理，目前已建立不良事件电话网络上报及通报制度，要求医护人员主动报告医疗（安全）不良事件，并对严重（安全）不良事件进行根本原因分析和持续整改，加强医务人员、患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建医院安全文化。

  我们希望通过这种形式的讨论会，能逐步建立起“发现一个问题——找到一个根本原因——完善/建立一套制度和流程——分享一批人”的非惩罚性的现代医院管理文化。