急性阑尾炎诊治的前世今生

急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，对这个疾病正确诊断体现着每一个临床医生的水平，对一个普通外科医师生来说，正确的诊治阑尾炎尤其重要，可以说“成也阑尾、败也阑尾”。医学生的时候，曾经听说过“教授阑尾”的说辞，感到好可笑，教授还去做阑尾，不是大炮打蚊子，浪费了吗？

如今我也算是教授级别了，回想起来，亲手主刀手术的急性阑尾炎病例数成千上万，治疗好的记不住了，误诊误治、出现并发症的病例也不在少数，部分特殊病例还历历在目。

手术前准备期间出现疼痛性休克、手术后出现粘连性肠梗阻、腹腔盆腔脓肿、切口感染（手术部位）、切口液化、小肠腹壁瘘、下肢静脉血栓、肺梗塞、肺部感染的.......。临床医生对急性阑尾炎误诊误治的情况屡屡发生，很多患者都为此延长了住院时间，部分甚至不得不接受非计划再次手术、非计划再入院。不但增加了患者身心的痛苦，还消耗了医疗资源，主刀医生还背负了心理负担，把时间与精力花在补救失误上。

急性阑尾炎的诊治永远在路上，它是一个常见病，也是一个最容易误诊的疾病。有时候病史、体征不典型，需要有经验的医师作出判断。“小手术、大陷阱”，行手术治疗时永远要重视手术细节，按规范操作，永远不要把它当作一个小手术。  

据统计，急性阑尾炎发病率1/1000/年，为外科急腹症首位，青少年多见(20-30岁为发病高峰)，男>女(2~3:1)，发病与职业、地区和季节无关。阑尾为腹膜内器官，位于右髂窝，外形似蚯蚓，一般长约6-8cm，短者仅为一痕迹，长者可达30cm，外径0.5-1cm。90%以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇合点。与盲肠关系恒定，随盲肠位置而变，沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。右下腹(多见)，高至肝，低至盆腔。阑尾尖端以其根部为中心，可在360°范围内的任何位置。尖端位置决定病人腹痛、肌紧张及压痛的部位。回肠前位(约占28%)、盆位 (约26%)、盲肠后位(约24%)、盲肠下位(约6%、)盲肠外侧位及回肠后位(约8%)。

阑尾的动脉为回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。因此，有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾的静脉与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回结肠淋巴结。神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。

阑尾的结构与结肠相延续分为四层，黏膜层：由结肠上皮组成，可分泌粘液，所含嗜银细胞是阑尾类癌的组织基础。黏膜下层：有丰富的淋巴参与B淋巴细胞的产生和成熟。肌    层：分布不均，可有局部缺如，易发生穿孔。浆膜层：属腹膜的一部分，如未完全覆盖阑尾，则形成浆膜下阑尾。

（阑尾腔横断面）

阑尾的功能有免疫功能：参与B淋巴细胞产生和成熟，阑尾淋巴组织出生后出现，12~20岁达高峰，30岁明显减少，60岁消失。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的病理学基础。

急性阑尾炎的发病原因主要有两个。阑尾管腔阻塞：其最常见的为淋巴滤泡增生(60%)，年轻人多见；粪石(35%)；异物；炎性狭窄；食物残渣；蛔虫；肿瘤。细菌入侵：革兰阴性杆菌和厌氧菌。损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力升高妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。

分型主要有四型。急性单纯性阑尾炎：病变局限于黏膜和黏膜下，阑尾轻度肿胀、少量渗出，轻型、病程早期，症状和体征较轻。急性化脓性阑尾炎：病变累及阑尾壁的全层，阑尾肿胀明显，有脓性渗出，病程进展期，症状和体征较重。坏疽及穿孔性阑尾炎：病变致阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔，重型、病程急重期，可引起急性弥漫性腹膜炎。阑尾周围脓肿：急性阑尾炎坏疽或穿孔，如病程进展缓慢，大网膜可移至右下腹粘连包裹，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。

（急性单纯性阑尾炎 ）

（急性化脓性阑尾炎）

（急性坏疽性阑尾炎）

（ 阑尾周围脓肿）

临床表现主要有腹痛 ，多有转移性右下腹痛（过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则约2小时，慢则需1天或更长），典型表现(70-80%)。其次为胃肠道症状，厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。出现弥漫性腹膜炎时有麻痹性肠梗阻表现(腹胀、排气减少)。可伴随全身症状如发热，乏力，脉快等。体征主要有右下腹压痛，其最常见。位置固定，麦氏点处明显。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病情重，出现化脓、坏疽或穿孔可能。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。右下腹包块：阑尾脓肿可能。

辅助检查：血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高。腹部立位平片：盲肠扩展和液气平，偶见钙化粪石。CT或超声检查：有时见肿大的阑尾或脓肿。

诊断主要靠症状和体征：转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞升高。外科急腹症一般先有腹痛，而后出现其他症状，腹痛作为主要症状，持续于病程的始终，腹痛部位固定（与病变部位一致）。出现腹膜刺激征。肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失等。同时要与内科及妇科疾病鉴别。虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率受医生水平影响较大。

一旦确诊，应尽早手术切除阑尾。开腹手术为基本手术，延续了100多年。右下腹麦氏点性斜切口或腹直肌外缘探查切口，长约6cm手术时间短，住院成本低。10多年来，腹腔镜阑尾切除术日趋成为主流，其术后疼痛轻、切口隐匿美观、腹腔粘连机会少、住院时间缩短、切口感染少见、日常活动恢复更快，社会成本降低 ，住院时间缩短，同时可以探查腹腔其他病变。更适合术前诊断不明确、体型大或者肥胖、未婚未育的女青年。

随着腹腔镜技术的提升及材料技术的改进，进行腹腔内可吸收材料处理阑尾残端，零异物存留体腔将成为一种手术趋势。3年来我院一直大力开展腹部微创技术，每年开展腹腔镜阑尾切除术（LA）达300台以上，手术方式的改变显著减低了经典手术造成的手术部位感染等并发症，诊疗质量的提高深受患者的好评。

随着微创、微无创技术理念的进步，目前部分单位已开展针对单纯性阑尾炎的内镜下经肠道阑尾逆行切除术。目前外科微创化的新时代已经到来。新时代不负追路人，区域医疗中心的创建就是最好的证明。坚持人民至上增进民生福祉、激励干部队伍干事创业的激情，以高质量党建引领高质量的发展。相信在不久的将来，外科无创化也将迎来灿烂的明天。外科最常见的急腹症之急性阑尾炎的诊治也将迎来新时代的变革。

（腹腔镜手术实操带教）

（腹腔镜下的化脓性阑尾炎）