尿酸是嘌呤代谢的最终产物,在正常生理情况下,嘌呤合成分解处于相对平衡状态,尿酸的生成与排泄也较为恒定,正常人血浆中尿酸含量男性高于女性。
高尿酸血症时正常嘌呤饮食状况下,非同日2次空腹尿酸水平增高,男性420μmol/L,女性高于360μmol/L,当嘌呤的代谢异常、体内核酸大量分解或食入高嘌呤食物时,血尿酸水平升高,形成暂无症状、无痛风石形成的高尿酸血症。
部分高尿酸血症患者随着血尿酸的升高,过饱和状态的尿酸钠微小结晶析出,沉积于关节、滑膜。肌腱肾及结缔组织等组织或器官,形成痛风结石,引发急慢性炎症和组织损伤,出现关节、尿路结石及肾疾病等多系统损害,称之为痛风。
目前,临床上降低尿酸的方法,除了低嘌呤饮食、限烟限酒、体育锻炼和控制体重外,药物治疗也是非常重要的。常用的降尿酸药物分别是别嘌醇、非布司他和苯溴马隆这三种。
那么,三大降低尿酸药物作用机制、使用原则都一样吗?注意事项有哪些?安全性怎样?到底孰优孰劣?本文整理了合理使用降尿酸药物的知识点,分享给各位同道,希望对大家临床用药有所帮助。
降尿酸药物的选择
选择降尿酸药物时,应综合考虑药物的适应症、禁忌症和分型。
首次痛风急性发作建议在痛风发作缓解2~4周后起始降尿酸药物治疗;
降尿酸药物治疗过程中出现痛风发作,不建议停用降尿酸药物。避免短期内血尿酸水平波动过大再次诱发痛风发作;
所有降尿酸药物应从小剂量起始,并根据血尿酸酌情缓慢递增剂量直到血尿酸达标;
长期服药,须规律随访,定期(3~6个月)检查血尿酸水平,血尿酸稳定在正常水平时在饮食干预的基础上可逐渐减量。
三大降尿酸药物作用机制有区别
别嘌醇和非布司他——属于抑制尿酸生成药物,通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性,减少尿酸的生成,进而降低血尿酸水平。
苯溴马隆——属于促尿酸排泄药,通过抑制尿酸重吸收,促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。除了作用机制不同,别嘌醇、非布司他、苯溴马隆的适应症、安全性及用药须知都有所区别。
1
别嘌醇:有效抑制尿酸合成
别嘌醇具有良好的降尿酸效果,尤其适用于尿酸生成过多型的患者,还可用于治疗慢性原发性和继发性痛风,也可用于继发于恶性肿瘤、器官移植后的高尿酸血症,以及草酸钙性结石病。
痛风急性发作,千万别服用别嘌醇
别嘌醇适用于慢性原发性或继发性痛风患者的治疗,也可用于反复发作性尿酸结石患者。对白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等,也有很好的预防作用。但是,别嘌醇不适用于痛风急性发作时期,因为有可能加重或延长急性期的炎症。
别嘌醇经肝脏代谢,对肾脏负担小
别嘌醇进入体内后,在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇,全部经肾脏排出体外。在服用药物后1~2天,患者血液中的尿酸浓度就会开始下降,7~14天达到高峰。一般来说,患者坚持服用3~6个月,尿酸就会降至正常范围。
别嘌醇合用这些药物有风险
别嘌醇与氨苄西林(一种抗生素药)同用时,患者皮疹的发生率增多,尤其是高尿酸血症患者。
别嘌醇与硫唑嘌呤或巯嘌呤(一种免疫抑制药)同用时,可能加重免疫抑制并产生细胞溶解。
别嘌醇与尿酸化药(如碱性磷酸盐)同用时,可增加高尿酸血症患者肾结石形成的可能。
别嘌醇过敏有可能危及生命
虽然别嘌醇疗效显著、价格低廉,但在中国人群中使用时应特别关注它的过敏反应。这种过敏反应主要是产生皮疹,有的皮疹会导致非常严重的后果。
别嘌醇的剂量
对肾功能正常者,别嘌醇从小剂量开始应用,每2~4周递增用量,但一天最大量不超过800毫克。患者肾功能不全时,别嘌醇进入人体后代谢完的物质易在体内蓄积,增加药物中毒风险,所以需减量服用。
2
非布司他:我国一线降尿酸药物
非布司他是一种新型的抑制尿酸合成的药物,有良好的降尿酸效果。该药主要是通过肝脏清除,所以轻中度肾功能不全的患者也可以安全使用。虽然非布司他效果好、不良反应小,很受痛风患者欢迎,但大家还是要冷静看待这种新药,在服药过程中需监测肝功能
非布司他口服后主要在肝脏分解,经肾脏和肠道双通道排泄,所以患者在服用非布司他过程中要注意监测肝功能。可以从小剂量开始服用,2~5周后复查血尿酸水平,不达标者可以逐渐增加剂量。
3
苯溴马隆:适用于尿酸不高于500μmol/L者
苯溴马隆具有较强的降尿酸作用,它促进尿酸排泄的能力比其他降尿酸药物都要强。但使用苯溴马隆后,肾小管中的尿酸浓度将增加60%以上。苯溴马隆主要用于尿酸排泄减少,或对别嘌醇过敏及疗效不佳者。
苯溴马隆会使得肾小管和输尿管中的尿酸浓度升高,这样就增加了肾小管或输尿管结石的风险。为了降低这种风险,患者在服药过程中需要长期坚持碱化尿液治疗,促进尿酸溶解。碳酸氢钠也叫小苏打,是最常用的碱性药物。此药服用后会在胃内产生二氧化碳,易引起嗳气、胃酸增多、胃胀等不适,不宜与大量牛奶及奶制品同服,长期服用,可增加碱中毒、碱性结石的发生概率。枸橼酸制剂是2019痛风高尿酸血症诊疗指南推荐成分,靶向调节尿液ph,胃肠道反应小。另外,患者还要多饮水,每天保持1 500~2 000毫升的尿量,以利于尿酸排出。
不良反应常见于肝脏
苯溴马隆的降酸机制并不会增加肾脏的代谢负担。但常规剂量苯溴马隆却可诱发药物性肝损伤,且随着剂量的增加,其病例的数量先降后升。如果苯溴马隆合并使用降糖药、抗甲亢药物和别嘌醇会导致药物性肝损伤的风险加大。不过国家食品药品监督管理总局认为,苯溴马隆在我国治疗痛风的获益仍然大于风险。
有肾结石高危风险者不推荐使用
中度或严重肾功能不全者及孕妇应慎用苯溴马隆,尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用。如高尿酸血症患者在服药过程中出现了腰疼的症状,建议做肾脏、输尿管及膀胱彩超检查,看是否有结石形成。
总结
别嘌醇、非布司他、苯溴马隆这三种最常用的降尿酸药物,不存在一个固定“优劣排名”。对于不同的患者、不同的病情,用上最合适的药物才是“最优”的方案。此外,降尿酸治疗中除了降尿酸药物的选择很重要外,护肝、补肾也很重要,根据病情适当调整用药方案,将用药风险及不良反应降到最低限度也很重要。