贫血（anemia）是各种原因导致外周血红细胞容量低于正常的临床综合征。在一定容积的循环血液内红细胞计数、血红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准者。其中以血红蛋白最为重要[1]。
贫血的流行病学情况
世界卫生组织依据1993-2005年世卫组织维生素和矿物质营养信息系统估计，全球贫血患病率为24.8%，影响16.2亿人。估计学龄前儿童贫血患病率为47.4%，孕妇贫血患病率为41.8%，非孕妇贫血患病率为30.2%，成年男子患病率最低，为12.7%。其中，50%的贫血为缺铁性贫血，其次是慢性病贫血和巨幼细胞性贫血[2]。
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临床上贫血鉴别诊断的主要手段常选用骨髓形态学检查。但该法具创伤性且检查结果易受影响，因而在实际应用中受到一定的局限性。近年来，血清学指标贫血五项已广泛应用于贫血诊断，包括铁蛋白(SF)、叶酸（FA）、维生素B12(VB12)、内因子抗体（IFAB）、促红细胞生成素(EPO)检测。
贫血五项的临床应用
案例一：
患者，女，47岁，头晕、乏力，全血细胞减少半年。
查体：轻度贫血貌,周身皮肤无皮疹、黄染、出血点,浅表淋巴结无肿大。咽部无充血,扁桃体无肿大。
血常规：WBC 1.81×109/L↓,HGB 81g/L↓, HCT 29.4%↓,MCV 73.5fL↓,MCH 20.3pg↓,MCHC 276g/L↓,RET% 1.71%↑
生化检查：Iron 3.72umo1/1↓,UIBC 76.46umo1/L↑,TIBC 80.18umol/L↑, ISAT 0.05↓,可溶性转铁蛋白受体6.87mg/L↑,转铁蛋白4.19g/L↑
骨髓活检:骨髓增生较活跃, 红系比例增高,以中晚幼红为主,成熟红细胞大小不一,以小细胞为主,中心淡染区扩大。
贫血五项检查：SF3.6ng/ml↓，VB12 366.8pmol/L,FA >54.37nmol/L，EPO 195.06mIU/mL↑,IFAB 1.02AU/ml(阴性)
诊断：缺铁性贫血
治疗：予以补铁治疗
案例二
患者，女，34岁，心慌、气短，间断低热，双下肢乏力3月余
查体：重度贫血貌,周身皮肤无皮疹、黄染、出血点,左侧颌下可及肿大淋巴结数枚,1.5*1.5cm大小,质韧,活动度可,轻压痛。结膜苍白,巩膜无黄染。
血常规：RBC 1.36×109/L↓，HGB 48g/L↓,RET% 4.8%↑
生化检查：TBIL 46.5umol/L↑,DBIL 12.1umol/L↑,IBIL 34.4umol/L↑,LDH 1583.7U/L↑,Iron 10.05umo1/1,UIBC 26.81umol/L,TIBC 36.86umol/L↓,ISAT 0.27
骨髓活检:骨髓增生较活跃,红系比例增高，粒系幼稚阶段细胞增多，以中幼及以下阶段细胞为主。红系以中晚幼红为主。可见巨幼样变细胞。
贫血五项检查：VB12 4pmol/L↓,FA 52.07nmol/L, SF98.6ng/ml,EPO 367.45mIU/mL↑,IFAB 0.99AU/ml(阴性)
诊断：巨幼细胞性贫血
治疗：隔日一次VitB12肌肉注射
案例分析：
贫血可见于多种疾病，病因不同，其治疗方案也不尽相同。根据上述两个病例的血常规报告，他们均有明确的贫血，但病因学指标检测显示贫血的类型不同。案例一为铁缺乏导致的缺铁性贫血，需要补铁治疗。而案例二为维生素B12缺乏导致的巨幼细胞贫血，则需要补充维生素B12治疗。正确鉴别和区分不同类型的贫血极为必要，缺铁性贫血和巨幼细胞贫血属于最常见的贫血类型，因此，检测贫血五项在临床诊疗中极具有诊断价值。
并且，在与缺铁性贫血或巨幼细胞贫血易混淆的其他贫血性疾病（例如铁粒幼细胞贫血、地中海贫血、骨髓增生异常综合征等）中，贫血五项也具有重要的鉴别诊断意义。其次，在一些需要骨髓检查确诊的急性白血病中，贫血五项同样具有辅助诊断价值[3]。最后，贫血五项也是评估病情严重程度及观察疗效的重要指标，需要动态监测[4]。目前，贫血五项血清学指标检测具有快速、无创伤性、经济、敏感、精准、早期诊断等优点，已经越来越广泛地被应用于临床。下面就来介绍一下贫血五项检测的临床意义[5]。
1.铁蛋白(SF)
铁蛋白是一种棕色的含铁蛋白质复合物，主要在肝脏合成。它反应肝脏储铁总量及机体营养状态，是检测缺铁和铁负荷过多疾病的有效指标。由于铁缺乏出现在贫血发生之前，及时测定铁蛋白对预防贫血十分重要。2014年妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南建议，血清铁蛋白浓度<20μg/l诊断铁缺乏[6]。
参考区间：男性：23.9-336.2 ng/ml；女性：11.0-306.8 ng/ml
增高常见于①体内贮存铁增加:原发性血色病、继发性铁负荷过大。②铁蛋白合成增加:炎症、肿瘤、白血病、甲状腺功能亢进症等。③贫血:溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性贫血。④组织释放增加:肝坏死、慢性肝病等。
降低常见于缺铁性贫血、失血性贫血、慢性贫血、长期腹泻、营养不良等。
2.叶酸（FA）
叶酸是由喋啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸等组成的化合物，是正常细胞生长以及DNA合成中至关重要的基本维生素。广泛存在于各种食物中，如深色叶状蔬菜，柑橘类的水果，酵母，豆类，蛋类，以及牛奶。叶酸为小肠所吸收，并且贮存在肝脏中。
参考区间：>6.8 nmol/L
缺乏常见于巨幼细胞或巨幼红细胞性贫血，并导致神经病理方面疾病。恶性疾患（肺癌、肠癌等）及肾性贫血。
3.维生素B12(VB12)
又称钴胺素，由一个四吡咯环围绕以钴原子为中心的结构组成。钴胺素可从动物制品，如肉类、鸡蛋、牛奶和其它乳制品中得到。摄入过程中，钴胺素与一种在胃液内被称为内因子的蛋白质相结合，随后在回肠内被吸收进入血液循环，被吸收储存在肝脏。
参考区间：133–675 pmol/L
增多见于：骨髓增生异常综合症、慢性粒细胞性白血病、真红细胞增多症、各类肝病等。
缺乏常见于：巨幼细胞贫血，胃粘膜“内因子”蛋白缺乏所至的恶性贫血，恶性肿瘤所致的继发贫血。其它如胃、肠切除术后，肠炎、长期吃素者均影响B12吸收、摄取，使B12降低。
4.内因子抗体（IFAB）
内因子（IF）是胃壁细胞分泌的一种糖蛋白，有促进维生素B12吸收的作用。内因子抗体是针对内因子的一种自身抗体。IFAB有两种亚型，一种是抑制内因子与维生素B12 结合；另一种是阻断维生素B12-内因子复合物与回肠黏膜受体的结合。通过以上两种途径抑制维生素B12的吸收，长期维持这种状态将导致因B12吸收不足而产生大细胞性贫血，临床上称为恶性贫血。
参考区间：阴性：0.93-1.19AU/ml；可疑：1.20-1.52AU/ml；阳性：≥1.53AU/ml
阳性是诊断恶性贫血的特异性分子标志，血清及胃液均存在。20世纪90年代美国有研究报道，在恶性贫血患者中，内因子抗体阳性数量提升至80%[7]。仅凭巨细胞性贫血和低血清维生素B12并不能够明确恶性贫血的诊断，只有同时结合内因子抗体阳性检测结果，才能确诊为恶性贫血。
另外，甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性甲状腺炎、缺铁性贫血有时也可呈阳性。
5.促红细胞生成素(EPO)
红细胞生成素是一种主要由肾脏所产生的糖蛋白，它是调节哺乳动物红细胞产生(红细胞生成)的首要因子。如果血红蛋白低于12g/dl，那么EPO就会增加，刺激红细胞前体细胞在骨髓中产生和分化。随着把重组红细胞生成素作为一种生物治疗以增加红细胞质量时期的到来，红细胞生成素测定还被用来帮助预测和监测贫血患者对重组红细胞生成素疗法的反应[8]。
参考区间：2.59-18.50 mIU/mL
增高：①缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、巨细胞贫血等贫血性疾病。②组织缺氧，如居住在海拔高处、慢性阻塞性肺部疾病、紫绀性心脏疾病、睡眠窒息症、高氧亲和力血红蛋白病、吸烟或局部肾缺氧。③肾癌、肝癌等肿瘤。
降低：肾衰竭、晚期肾疾、慢性感染或代谢紊乱导致的贫血、自身免疫性疾病、类风湿关节炎、AIDS、甲状腺功能减退性贫血症及营养不良性贫血症。
参考文献
[1] 中华医学会，临床诊疗指南-血液学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009：1-3.
[2] WHO (2008) “Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on Anaemia”.
[3] 谢婷彦，王恝歆，张秋焕，等.血清EPO、铁蛋白、叶酸和维生素B12在急性白血病患者中的水平变化及临床意义[J].中国现代医学杂志，2014，12(24):43-47.
[4] 杜同信，王自正，傅雷，等.促红细胞生成素、叶酸、维生素B12、铁蛋白检测在缺铁性贫血诊疗中的应用分析[J].标记免疫分析与临床，2008，2(15):20-22.
[5] 尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程.第四版.北京：人民卫生出版社，2014：83-85,530.
[6] 妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊断指南，中华医学会围产医学分会，2014.
[7] Carmel R.Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race.Clin Exp Immunol 1992;89:74–7.
[8] 肾性贫血诊断与治疗中国专家共识，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组，2018.